經國務院安委辦審核通過，省政府近日批復了廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故調查報告。省政府調查組認定，這是一起責任事故。
2018年2月7日20時40分許，由中交二航局組織施工的佛山市軌道交通2號線一期工程土建一標段（以下簡稱“TJ1標段”）湖涌站至綠島湖站盾構區間右線工地突發透水，引發隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失蹤、8人受傷，直接經濟損失約5323.8萬元。
事故發生后，黨中央、國務院和廣東省委、省政府高度重視，中央和省領導等先后作出重要指示批示。受省委、省政府主要負責同志委托，林少春常務副省長帶隊趕到事故現場指揮、督導事故救援、善后、搶險和事故調查處理等工作。原國家安全監管總局、住房城鄉建設部派出工作組及時趕到現場指導。
2月8日，省政府批準成立由省政府副秘書長張愛軍任組長，省紀委和省公安廳、省住房城鄉建設廳、省交通運輸廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會以及佛山市政府負責同志參加的“2·7”重大事故省政府調查組對事故進行調查。調查組聘請了國內巖土、結構、水文地質、機電、安全工程等方面的9名專家組協助調查。
調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范的措施建議。
調查組查明，事故的直接原因：一是事故發生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構機穿越該地段時發生透水涌砂涌泥坍塌的風險高；二是盾尾密封裝置在使用過程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產生透水涌砂通道；三是涌泥涌砂嚴重情況下在隧道內繼續進行搶險作業，撤離不及時；四是隧道結構破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴重后果。
建設單位中交佛投公司將佛山市軌道交通2號線一期工程按照EPC工程總承包模式委托中國交建組織實施，其中TJ1標段由中交二航局組織施工。中交二航局成立項目部全面履行TJ1標段建設任務，下設一分部、二分部和盾構分部，分別由中交二航局三公司、中交二航局南方公司、中交二航局裝備分公司組建。事故區間承建單位中交二航局三公司將事故區間在內的4站3區間盾構施工工程發包給中交二航局裝備分公司實施，項目部和中交二航局裝備分公司共同實施對盾構分部的安全生產管理。調查認定，中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司盾構施工安全風險管控不足，應急處置不當，未及時撤出作業人員，未采取有效的技術和管理措施及時消除盾尾密封性能下降等事故隱患，對事故發生負有責任。中交二航局安全生產責任制落實不力，對中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產違法違規行為失察。中交佛投公司對工程項目安全監督管理不力，未采取有效措施督促施工單位整改重大風險隱患問題。廣州軌道監理公司安全生產監理責任落實不到位，未跟進重大風險隱患問題整改落實情況。佛山鐵投公司未按要求向佛山市政府報告監督情況。鄭州華禹勞務公司未對派遣到事故區間的勞務工進行安全生產教育和培訓。
調查認定，佛山市、禪城區政府落實安全生產責任制不到位，對安全生產屬地管理和行業主管部門履行安全生產責任不到位等問題失察；佛山市交通運輸局對城市軌道交通工程項目安全監管不力，未嚴格按法定條件實施行政許可，對軌道交通建設工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴；佛山市國土和規劃局（軌道辦）對城市軌道交通工程項目行政許可審批不嚴、綜合協調督促不力；佛山市禪城區軌道辦對城市軌道交通工程項目屬地安全監管不嚴；佛山市公安消防局未嚴格履行有關法定職責；佛山市禪城區人力資源和社會保障局對用人單位日常巡視檢查不力；佛山市安全生產監督管理局履職不到位、工作存在不足。
調查組對33名責任人員提出了處理意見。其中，免予追究責任1人（已在事故中死亡）；公安機關已對2名企業人員立案偵查并采取強制措施；建議對16名央企相關人員、2名地方企業相關人員以及11名地方政府及其相關職能部門的公職人員相應的黨紀政務處分和問責處理；另案處理1人。調查組還建議責成中國交建向國務院國資委作出深刻檢查；責成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；由佛山市政府責令佛山市交通運輸局、國土和規劃局（市軌道辦）對未嚴格按法定條件作出的行政許可決定予以改正；由安全監管部門依法對中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司及其主要負責人實施行政處罰，由佛山市交通行政主管部門依法對華禹勞務公司、廣州軌道監理公司違法行為作出處理。
事故暴露出6個方面的教訓：一是參建各方沒有牢固樹立安全發展理念，真正把安全放在首位；二是參建各方對復雜地質條件下的地鐵盾構施工安全風險意識淡薄、措施不力；三是風險處置不科學，現場指揮不當；四是項目部對盾構分部安全管理體制不順，統一管理流于形式；五是城市軌道交通盾構施工技術標準、規程和管理規定滯后；六是職能部門安全監管缺乏行業針對性。針對上述問題，調查組提出了5個方面的事故防范措施建議：一是加強復雜地質條件下盾構施工安全風險防范，有效防范遏制重特大安全事故；二是加強盾構施工過程中關鍵指標的監測監控，有效提高重大險情的應急救援能力；三是加強軌道交通工程建設管理，提高風險管控能力；四是全面落實中央駐粵建筑企業安全生產主體責任，自覺接受屬地政府部門安全監管；五是切實履行軌道交通工程建設安全監管職責，嚴查嚴處工程建設領域各類非法違法行為。
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